הדפס טופס
| לכבוד חברת הביטוח: ____________________________ |
שם הסוכן |
מספר הסוכן |
|
|
| טופס הודעה על תביעה בביטוח דירה ועסק |
| תביעה מס' |
מספר הפוליסה |
סוג הביטוח |
|
|
|
| שם המבוטח |
מקצוע/עיסוק |
תאריך הנזק או האבדה |
המקום בו קרה הנזק או האבדה |
|
|
|
|
| הכתובת המלאה של המבוטח |
טלפון |
|
|
במקרה גניבה
איך נכנסו הגנבים לתוך המקום _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
מאיזה חלק של הבית נגנב הרכוש ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
האם מישהו היה במקום בזמן המקרה  כן לא
אם כן, מי ______________________________________
אם לא, מתי וכמה זמן נשאר המקום בלי השגחה __________________________________________________________ |
הצהרה
הנני מצהיר כי הפרטים הניתנים לעיל הם הצהרה מלאה ונכונה לפי מיטב ידיעתי וכי לא העלמתי כל אינפורמציה וכי הסכום
הנתבע על ידי בסך ______________ שקל חדש מהווה את הנזק שנגרם לי על ידי האש/הגניבה הנ"ל.המקום: _________________ שם מלא: ____________________ חתימה: ________________ תאריך: _____________ |
| טופס הודעה על תביעה בביטוח דירה ועסק |
| נא לפרט החפצים שנגנבו או ניזוקו ולצרף קבלות. |
| תיאור החפץ |
נקנה בתאריך |
מחירו כיום |
מחירו כחדש |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
הצהרה
הנני מצהיר כי הפרטים הניתנים לעיל הם הצהרה מלאה ונכונה לפי מיטב ידיעתי וכי לא העלמתי כל אינפורמציה וכי הסכום
הנתבע על ידי בסך ______________ שקל חדש מהווה את הנזק שנגרם לי על ידי האש/הגניבה הנ"ל.המקום: _________________ שם מלא: ____________________ חתימה: ________________ תאריך: _____________ |
|
